Street Wise “Art on the Streets”

Registration Form

After School Program is FREE for students.

All students must Register- space is limited to 25 students per school.

Student Name / Primer nombre

First Name

Last Name

Student's School / Escuela

Grade Level / Grado

Age / Edad

Parent Name / Nobre del Padre

Parent Email / Dirección de correo electrónico

Parent Phone / Telefono

(###)

###

####

Relationship to Student

Relation con el/la estudiante

How will the student be getting home after school?

Como va a regresar el estudiante a la casa?

Student Health information

Please list any health concerns including allergies this student may have: Informacion de salud: Por favor haga una lista de todas las preocupaciones de salud incluyendo alergias que el/la estudiante pueda tener:

Media Release

I give permission for Street Wise to use photos and/or videos of my student in promotional materials, including flyers, brochures, and online. Yo le doy permiso a Street Wise para usar fotos/videos de mi hijo/a en materiales de promoción, incluyendo volantes, folletos y en linea.

Yes / Si

No

Media name /nombre

If yes, may we use your child’s first name? Full names are never used. Si usted responde si, Podemos utilizar el primer nombre de su hijo/a? Nunca publicamos los nombres completos.

Yes / Si

No

Signature / Firma del padre

Parent acknowledgement signature